Beneficiarios y Prestaciones del Seguro Familiar de Salud (SFS)

Presenta información de los servicios de salud otorgados y pagados dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) a los afiliados del Régimen Contributivo, Régimen Subsidiado y Planes Especiales para Pensionados y Jubilados.

El Seguro Familiar de Salud es el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. (Art. 2, del Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud).

Se consideran los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud, dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como Beneficiario Cotizante Contributivo, como Beneficiario dependiente o Familiar del cotizante, como Beneficiario Subsidiado, afiliado al Sistema Dominicano de Seguridad Social, o beneficiario transitorio de los servicios tradicionales del Sistema Nacional de Salud, esta última hasta tanto se materialice la afiliación de todos los ciudadanos obligados a ello en alguna de las formas o regímenes previstos. (Adaptado del párrafo 1, Art. 2, del Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud, para los regímenes de salud vigentes )

PLAN BÁSICO DE SALUD (P.B.S). Es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado. (Adaptado del Literal b) Art. 3 del Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud).

Las prestaciones de salud son el conjunto de servicios, atenciones médicas, insumos, procedimientos y coberturas que el sistema de salud garantiza a una persona afiliada. Constituyen los beneficios a los cuales un usuario tiene derecho dentro de un plan de aseguramiento

Fuentes de información: SISALRIL. A partir de los datos reportados por las ARS de servicios de salud otorgados
a los afiliados al SFS en el Plan Básico de Salud (PBS-PDSS) y pagados a las
Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).
Periodicidad: Anual
Población Objetivo: Afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) que recibieron servicios de salud del PDSS.
Desagregaciones: Año de cobertura, Régimen de Financiamiento, Grupo de atención PDSS, Servicios otorgados,
Montos pagados.
Notas explicativas: Año de Cobertura: se refiere al año en el que el afiliado tiene acceso a recibir
las prestaciones del Seguro Familiar de Salud. Se determina a partir del momento en que
se realiza la dispersión y se asocia con el periodo de factura.

Plan de Servicios de Salud (PDSS): catálogo detallado de los servicios del plan básico
de salud: actividades, procedimientos e intervenciones de aceptación y eficacia probada por
asociaciones científicas nacionales e internacionales.

Grupos de Atención del Plan de Servicios de Salud:

  • Grupo 1 – Prevención y Promoción
  • Grupo 2 – Atención Ambulatoria
  • Grupo 3 – Servicios Odontológicos
  • Grupo 4 – Emergencia
  • Grupo 5 – Hospitalización
  • Grupo 6 – Partos
  • Grupo 7 – Cirugía
  • Grupo 8 – Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio
  • Grupo 9 – Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad
  • Grupo 10 – Rehabilitación
  • Grupo 11 – Hemoterapia
  • Grupo 12 – Medicamentos Ambulatorios
  • Grupo 13 – Trasplante Renal